Influenza Report
 
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第八章:人類流感臨床表現

Author(s) 作者:

Christian Hoffmann and Bernd Sebastian Kamps
Translator(s) 譯者: 黃正而 Janice Wong
Editor (Chinese Version)
編者(中文版本):
韋妙宜Mary M.Y. Waye
English version

 

 

 

 

沒有併發症的人類流行性感冒
(綠色連結: 免費全文閱覽)

經過一至二日(或至四日)的短暫潛伏期,發病時通常有以下典型的特發病徵:發高燒,發冷,嚴重不適,非常疲累和虛弱,頭痛,肌痛;同時亦會引起呼吸道病徵如:乾咳,喉嚨痛,鼻粘膜炎 (CDC 2005) (見表一及二)。兒童患者亦常有耳炎,暈眩和作嘔等徵狀 (Peltola 2003)。在少數情況下會出現非典型的初期病徵 (熱性痙攣或抽筋febrile seizures, Ryan-Poirier 1995; 細菌性敗血症bacterial sepsis, Dagan 1984)。

表一. 典型無併發症流行性感冒病徵

突然發病

身體組織: 發熱,頭痛,肌痛(手足,背部的長肌;眼部肌肉; 在兒童中:小腿肌),身體不適,虛脫

呼叫系統: 乾咳,鼻涕 - 長者則可能會感覺疲倦和失去分辨能力,而未必患有前者

身體組織病徵減退時喉嚨會出現嘶啞,乾涸或痛的情況

哮吼(只限兒童)

 

表二: 基本症狀的頻率*
病徵
(%)
發燒 ≥37.8°C
68
發熱**
90
咳嗽
93
鼻塞
91
身體虛弱
94
食慾不振
92
喉嚨痛
84
頭痛
91
肌痛
94


*基於二千四百七十個實驗證實患上流行性感冒的病患者 (根據Monto 2000)
**以病人個人對發燒的感覺來定義

這種人類流感的嚴重性可以由一般無發燒但有呼吸道疾病徵狀的類感冒病徵,至嚴重衰竭但沒有主要呼吸道疾病的跡象或病徵,這尤其在長者身上發生。病徵的嚴重程度與發燒程度是有關連的。

發燒及身體組織疾病的病徵通常維持三日,有時會長達四至八天,之後病徵便會逐漸減退;但是咳嗽及身體所引起的不適可能會持續兩週以上。甚少會有再次發燒的機會。表三交待了概括的身體的發現。患者也許需要一,兩星期甚至更多的時間才能完全康復,長者則需要更長的康復時間。

表三. 無併發症流行性感冒的研究結果

發燒: 迅速達到三十八到四十度(最高四十一度,尤其是兒童),通常持續三天 (最多四至八日),然後逐漸減退;甚少會有再次發燒的機會。

面部: 發紅

皮膚: 發熱,出汗

眼部: 充滿淚水,變紅

鼻: 鼻咽排泄物

耳部: 耳炎

黏膜: 充血

頸淋巴結: 出現 (尤其是兒童)

成人的染病時間由出現辦徵前的二十四小時到七日之後也有傳染性的。兒童則更易傳染:幼童能在發病前數天散播病毒 (Frank 1981),甚至能當多於十天的帶菌者 (Frank 1981)。嚴重缺乏免疫能力病患者可以在數星期或月內傳播流行性感冒病毒 (Klimov 1995, Boivin 2002)。

在非流感高峰期時,由流行性感冒引起的呼吸道疾病是難以分辨由於其他呼吸道病原体引致的病徵 (見Laboratory Findings)。然而,突然發病,發燒,身體不適,及疲累都是可用於辨別普通傷風的病徵 (表四)。

表四. 是流行性感冒還是普通傷風?
病徵
流行性感冒
傷風
發燒 通常頗高, 持續3-4天 不常見
頭痛 不常見
疲累和/或虛弱 可以持續2-3 星期 輕微
疼痛 常見,經常嚴重 非常輕微
疲憊 早期,有時候嚴重 沒有
鼻塞 有時候 常見
喉嚨痛 有時候 常見
咳嗽 不常見
胸部不適 常見和有時候嚴重 輕微至中等情度
併發症 支氣管炎,肺炎; 嚴重時會有生命危險 鼻粘膜炎

 

人類流行性感冒的併發症

肺炎是最常出現流行性感冒併發症,當中最普遍的是繼發細菌性肺炎,而最嚴重的則是原發性流行性感冒肺炎。此外,病發時最常見的是過濾性病毒和細菌同時引起的肺炎。

流行性感冒可以令心或肺疾病或其他慢性疾病惡化。感染流行性感冒亦與腦病(McCullers 1999, Morishima 2002),橫脊髓炎,肌炎,心肌炎,心包炎及雷伊氏綜合症有關。

 

繼發細菌性肺炎

流感鏈球菌,流感葡萄狀球菌及流感嗜血桿菌都是最常引起繼發性肺炎的細菌。患者通常在急性流行性感冒痊愈兩至三日後體溫會再上升。臨床症狀和病徵大致跟典型細菌肺炎一樣:咳嗽,含膿的痰,而且從身體檢查及X光片會顯示出有實質化的跡象。透過革蘭氏染色法及培植痰中的細菌可以找出病原。慢性心臟和肺部疾病患者,或是長者患者,都偏向感染繼發性細菌肺炎。適當的抗生素攝取能夠迅速治療。

 

原發病毒性肺炎

根據臨床診斷,原發病毒性肺炎是一急性流行性感冒的事件而身體不能即時康復。持續的發燒,呼吸困難與及發紺使情況變壞。病發初期表面病徵並不名顯。在一些病例中,會發現呼吸有雜聲。這時,從X光片中會發現不集中的滲透空隙,急性呼吸窘迫綜合症及顯著的急性呼吸困難綜合症 (ARDS,又稱缺氧症)病徵。培養樣本的呼吸道分泌和肺組織於過濾性病毒滴度驗出高指標。

原發流行性感冒肺炎與肺出血於1918年大疫中非常著名。孕婦,心臟病患者(二尖瓣狹窄)與慢性肺器官失調患者於1957年的大疫都屬於高危人士。

 

混合濾過性毒菌及細菌性肺炎

混合性濾過性毒菌及細菌肺炎擁有原發性及繼發性肺炎兩者的臨床病徵。它經常出現於潛在慢性肺器官和心臟病病患者。有些患者會續漸康復,有些則可能短暫好轉,但情況會再次惡化。治療是針對著根除細菌病原體。

 

慢性肺病的惡化

有傳染性的病原體有早已被視為慢性呼吸道疾病的一大致病原(Monto 1978)。慢性支氣管炎患者要是染上流行性感冒, 便有可能引致永久喪失肺功能。患有由流行性感冒誘發哮喘的兒童,頭兩天情況或會持續惡化,再次逐漸康復的時間亦會相對地長(最少七天) (Kondo 1991)。流感病毒亦是誘發成人哮喘的其一病原(Techtahl 1997)。

 

哮吼(又稱為急性喉氣管支氣管炎)

哮吼是一種兒童感染流行性感冒的典型併發症。由流感病毒引起的哮喘從臨床角度看來比副流感病毒引起的更為嚴重(Peltola 2002)。

 

缺乏康復能力

高危的長者在流感高峰期爆發時特別危險。在健康與患有慢性病的成年人當中,肺炎及流行性感冒的死亡率可以由十萬人中少於十個至多於六百個。一項研究指出,患有心臟血管及肺部兩種疾病的患者擁有最高的死亡率(每十萬人有八百七十人) (Barker 1982)。但更重要的是流感併發症會在第一星期後增加死亡的危機。有些人根本不能從流感併發症中痊愈 - 最終因為潛在的肺部,心臟血管,或腎功能衰竭而死亡(Saah, 1986)。

 

肌炎

肌炎是一罕有的乙型病毒感染流行性感冒併發症,並小數機會由甲型流感所影響。主要感染對象是兒童,亦以男生居多。平均由流行性感冒到屬良性的急性兒科肌炎之間的發病時間為三天(Agyeman 2004)。六成九的案例只包括小腿,三成一案例則是關於小腿及其他肌肉組織。血肌氨酸磷酸激的濃度一般會上升(Hu 2004)。徵狀通常三天內會消失,很少會維持數星期。對於較為年老的患者,診斷時須留意流感引起的肌炎與其他種類的肌病(Oba 2000)。

 

心臟病的併發症

心肌炎也是罕有的因流行性感冒而感染的疾病。在一群被隨意挑選,用血清鑑證過而證實患上急性流行性感冒的病人當中(n=152),有一成二驗出有高指數的肌酸激J。但要注意的是這些患者的I型和 T型心臟肌鈣蛋白指數都未有升高。作者繼而推斷在感染急性流行性感冒的同時,實質上流行性心肌炎比過去想象中的低,骨骼肌受傷倒是相對地常見(Greaves 2003)。

一個有關曾經健康年輕成年的病人的心肌J构破坏的發生次數,大小規模,和持續時間研究,分別有53%,33%,27%及23%的病人在第一天, 四天, 十一天及二十八天的心電圖顯示反常狀況,但這些資料並沒有甚麼重大意義。所有病者的排出物成分和心肌壁都沒有明顯的異常。肌酸激J或I型肌鈣蛋白指數亦沒有提升的跡象(Ison 2005)。

 

中毒性休克綜合症

中毒性休克綜合症(TSS)可以是流行性感冒的併發症(CDC 1986, MacDonald 1987, Tolan 1993)。這併發症的特徵包括迅速惡化,嚴重及有時難以控制的血壓過低(Chesney, 1981)。中毒性休克綜合症是根據臨床病例的定義而診斷的(Reingold 1981),唾液樣本通常可以找到會產生毒素的金黃色葡萄球菌。

這突如其來的疾病與心肌炎和濃毒性休克十分相似,需要鑒別診斷。這些難於區別的疾病有需要進行血液力學監測,血清學測試或細菌培養來辨識(CDC 1986)。

 

雷伊氏綜合症

雷伊氏綜合症擁有肝病和非炎性腦病兩種特徵。它從臨床病理學來說並沒有一個實體,因它包括了不同種類的失調症。雷伊氏綜合症常與之前感染過病毒有關,例如流行性感冒,傷風或水痘。病症的鑒別診斷包括有腦炎,腦膜炎,糖尿病,服藥過量,中毒,或精神病。

雷伊氏綜合症是兒童患上流行性感冒的嚴重併發症,尤其是被乙型流行性感冒病毒感染。阿斯匹林的使用與雷伊氏綜合症有莫大關係(Starko 1980, Waldman 1982, Halpin 1983)。當這個聯系被識別後,已經再不鼓勵患有過濾性毒菌引起急性呼吸道感染的兒童和青少年使用水楊酸鹽,雷伊氏綜合症病例亦因此大幅減低(Barrett 1986)。

當於一九九七年第一次傳染人類的禽流感在香港爆發, 有一名兒童便因流感肺炎,急性呼吸困難綜合症,雷伊氏綜合症,多個器官衰竭及多處血管凝血而不幸死亡(Claas 1998)。

 

HIV的併發症

HIV感染者患上流行性感冒的病徵跟其他患者一般都無異(Skiest 2001)。異常的病徵很少發生,而肺部的併發症病發率與HIV呈陰性的感染者的相似。不過在一個細小的範圍內,據報住院率多於一般HIV呈陰性的感染者(Skiest 2001, Fine 2001)。暫時只有高效抗逆轉錄病毒治療方法(HAART,俗稱「雞尾酒療法」)可以減少與流行性感冒有關的住院次數(Neuzil 2003)。

對於AIDS患者,流行性感冒的影響並不輕微,即是有比一般人更強的免疫抑制反應。

在美國這些病人因流行性感冒感染而死亡的比率比一般人口及六十五歲或以上的人口更高(Lin 2001)。

 

感染人類的禽流感病毒

禽流感病毒最近才被證實能夠感染人類。多數禽流感病毒對人的影響很輕微。但於一九九六年在一個患有結膜炎的女人身上發現了H7禽流感病毒(Kurtz 1996)。 一九九九年於香港兩個有流行性感冒徵狀的兒童身上發現了H9N2病毒(Peiris 1999, Horimoto 2001)。四年後,於荷蘭爆發了一種高發病率的變種H7N7病毒流感,而八十九個感染者當中結膜炎成了主要的病徵。只有七個病患者有類似感冒的徵狀,但影響輕微。但是有一個男性病患者死於肺炎(Fouchier 2004):一五十七歲的獸醫拜訪過一個受禽流感病毒感染的家禽農場,兩日後他開始感到不舒服,頭痛和發燒。八日後演變成肺炎,而情況繼續惡化。四日後他因急性肺炎身亡。

唯一一種不斷成為可嚴重感染人類的禽流感H5N1於一九九七年在香港第一次被診斷出來(CDC 1997, Yuen 1998)。幸好到現在,人類受感染的例子相對較小(零六年一月二十三日為止有一百五十二宗)但致命率很高(一百五十二宗有八十二宗)(WHO 20051223)。到現時為止其於現今知識與病患者的描述,仍然未能提供清析對感染人類的禽流感H5N1定義。其病症可以無任何徵狀的感染(Katz 1999, Buxton Bridges 2000, Thorson 2006)到致命肺炎與及多個器官衰竭。

 

介紹

初期H5N1禽流感的徵狀包括發燒(通常都高於三十八度),頭痛,身體不適,肌肉疼痛,喉嚨痛,咳嗽,及鼻粘膜炎(上呼吸道徵狀不一定出現),腸胃不適和結膜炎(Yuen 1998, Chan 2002)。這些徵狀並不單一與禽流感有關聯,亦可能是現存人類的流感病毒,H1N1及H3N2。在兩個報告中指出,其主要病徵為腹瀉(Hien 2004)與呼吸急速(Hien 2004, Chotpitayasunondh 2005)。接著出現呈水狀的腹瀉,隨之出現肺炎的徵狀(Apisarnthanarak 2004)。另外一個報告指出一個四歲男童,其病徵為嚴重腹瀉,其後會抽筋,昏迷,甚至死亡,從之診斷為腦炎 - 腦脊髓液,排泄物,咽喉和血清樣本中都發現H5N1禽流感病毒(de Jong 2005)。

實驗室實驗發現染有H5N1禽流感病毒的病人會有白血球減少症,淋巴球減少症,肝功能衰退同時出現高指標肝J,更長的血凝固時間和腎受損。對於要證實病人病情的嚴重程度淋巴細胞的數量是一個很重要的參數(Chan 2002)。

 

臨床的方針

至二零零五年十二月,有一半證實感染禽流感H5N1的病者不治,而大部分入院時已嚴重感染。患有致命性呼吸衰竭的病者,平均五天(一天至十六天不等)後會感到呼吸困難(Chotpitayasunondh 2005)。從胸腔X光照片可見的反常現象包括肺水腫, 多處出現不規則的水腫(分別有單肺氣囊的,多個肺氣囊的,單側或雙側的)。最後,從X射線照像可見分散而左右對稱像磨砂玻璃般的外形,這與急性呼吸困難綜合症吻合(Chotpitayasunondh 2005)。一個越南報告的X光片指出主要異狀包括雙肺肺水腫,胸葉倒塌,局部肺硬化,因肺硬化而可見的支氣管。所有正在留院的病者的X光照片均出現戲劇性惡化跡象。

平均由發燒發展成急性呼吸困難綜合症的循環發病周期為六日(四至十三日不等) (Chotpitayasunondh 2005)。需接駁人工呼吸器的患者有機會出現氣胸情況(Hien 2004)。胸膜滲漏則並不常見。

有關引致嚴重疾病及致命的風險報告存在矛盾。於一九九七年在香港爆發時有關引致嚴重疾病的因素包括高齡,延遲入院時間,下呼吸管道感染,及入院時白血球數量低或患有淋巴球減少症(Yuen 1998)。在這個報告中,六歲或以下的患者通常出現自限性急性呼吸道疾病,發燒,鼻溢/鼻漏和喉嚨痛。近來嬰兒及幼童受H5N1禽流感感染後死亡的比率很高(Chotpitayasunondh 2005)。因為上報的病例數字太少,因此未能確定是因為當地的因素(好像從病發到入院的時間)或是濾過性毒菌的毒性而引致的。在過去十年H5N1的品種不斷地進化(Webster 2006),因此在人類身上發現的禽流感的臨床特徵也不斷地改變。

H5N1感染跟早年流行性感冒全國流行時所觀察到的嚴重性不太相同。所有從香港(Yuen 1998)和越南(Hien 2004)上報的嚴重疾病患者都沒有繼發性細菌肺炎的跡象,暗示其致命原一定是原發病毒性肺炎。這現象使人聯想到一九一八年的大流行病:其致病的原因是「細胞激素風暴」(Barry 2004)。

 

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