Influenza Report
 
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第一章：流行性感冒報告2006年

Author(s) 作者:

Bernd Sebastian Kamps and Gustavo Reyes-Terán
Translator(s) 譯者: 梁穎恩 Leung Wing Yan
Editor (Chinese Version)
編者(中文版本):		 韋妙宜Mary M.Y. Waye
  English version

 

 

 

簡介
(綠色連結: 免費全文閱覽)

全球性大規模流行性感冒疫症與主要大自然災害很相似：我們知道將會有另一次，可是我們會忽略時間和嚴重性。在其他範疇上他們很不同。東京或三藩市的地震只維持幾秒至數分鐘 ─ 全球性大規模疫症會持續幾個月至幾年像連續的波浪傳播到世界各地。而且後果也很不同，全球性大規模流行性感冒疫症比最嚴重的海潚要危險1000倍以上。

如果說全球性大規模流行性感冒疫症很難預計，那麼和它一樣難預計的就是引起疫症的病毒。我們不知道引發下次全球性大規模爆發的病毒的致病性。下一次全球性大規模爆發可能較溫和，像1968和1957年的；也可能十分致命，好像1918年的一次。我們不知道下一次大規模爆發是否由現在的「怪物」H5N1，或者由另一品種引發。我們忽略下一次大規模爆發如何隨時間展化，會以幾快的速度蔓延全球，和有幾多次衝擊。哪年齡層的人是最高危會有最嚴重的後果，甚至連下一次全球性大規模爆發會令二百萬、二千萬或二億人喪失生命我們都不知道。

所以現在衛生專業人士都不意外地對可能會有下一次全球性大規模爆發敏感起來。H5N1流行性感冒持續的在雀鳥爆發，並且間中傳染到人類身上引起很多注意，是因為H5N1病毒和1918年疫症的流行性感冒病毒品種有很有趣的關聯。如果H5N1病毒得到能力使其可以很容易人傳人，最保守的估計中，全球上要到疹所求疹的次數最少有幾億次，二千五百萬人將要入住醫院，會有數百萬人死亡。(WHO Checklist 2005)

面對一個未知的危機最好的方法是想像和準備對抗最壞的情況。因為這個危機是全球性的，所以需要全球性的策略 ─ 可是在我們這個分裂成二百多個國家的行星上是個很難處理的工作。處理不同的國家和她們的元首就像處理在上幼稚園的小朋友。WHO在這個困難的情況下有令人驚訝的表現。

在以下幾段裡，我們將會討論與流行性感冒的戰爭上的不同層面：對全球和對個人的衝擊、病毒本身、個人和全球對這可能有一天變成一個在醫學史上醫療保健方面最有挑戰性的危機的處理。在討論全球性大規模流行性感冒疫症時最重要的是嚴重的感冒疫症與一般季節性感冒會很不同。全球性大規模流行性感冒疫症不是一般普通的感冒，請記住這個事實。就如你不會把老虎叫作貓。

 

全球性衝擊

週期性疫症和全球性大規模疫症

流行性感冒是一種嚴重的呼吸系統疾病，可以使人衰弱和引起其他併發症，導致需要住院治療甚至死亡，特別是老人。每一年全球對流行性感冒週期性疫症的負擔有三百至五百萬嚴重個案和三十至五十萬死亡。會引致嚴重個案甚至死亡的風險以年過65歲的、小於兩歲的及有其他健康狀況使他們會更容易染上由流行性感冒引致的併發症為最高。(CDC 2005)

新的週期性感冒疫症的甲型病毒品種每一至二年就會出現，因為傳入特別的點特變 (point mutation)在兩種穿膜糖蛋白上：血凝素 (haemagglutinin, HA)及神經胺酸酶 (neuraminidase, NA)。這些新的變種可以避過人類的本體防衛，所以對這種病毒不會有持久的免疫力，即使之前曾經染病或接受疫苗注射，不像天花(smallpox)，黃熱病yellow fever，小兒麻痺症polio，麻疹measles。這些永久而且一般都很細小的抗原性(antigenicity)改變被稱為抗原飄移(antigenic drift)是導致週期性疫症有間隔地出現的基礎(圖1)。再者，現在有證據證明同一種病毒亞型的不同譜系可以一起流通、持續存留和以流行病學上重要的方式重配 (Holmes 2005) 。


圖1. 抗原飄移 - 圖片來自National Institute of Allergy and Infectious Disease

相對於週期性疫症，全球性大規模疫症是罕見的，每隔10至50年出現。他們從十六世紀開始被紀錄 (WHO 2005b)，在過去400年裡，已經記錄了最少31次全球性大規模疫症 (Lazzari 2004)。在二十世紀裡有過三次全球性大規模流行性感冒疫症(表1)。他們對死亡率的衝擊由破壞性極大至中等或溫和(Simonson 2004)。1918年的大規模爆發是由一隻從禽鳥型演變的H1N1病毒引起(Reid 1999)，而之後的爆發病毒品種 ─ 1957年的H2N2及1968年的H3N2，是由帶有禽鳥型流感基因的重配病毒引起：1957年的有3個禽鳥基因─血凝素(haemagglutinin)、神經胺酸酶(Neuraminidase)及RNA聚合酶 PB1 (RNA Polymerase PB1)；1968年的有2個─血凝素(haemagglutinin)及RNA聚合酶 PB1(RNA Polymerase PB1) (Kawaoka 1989)。這些流行性感冒病毒的主要抗原性轉變被稱為抗原位移 (antigenic shift)。（圖2）

表1：抗原位移和全球性大規模爆發*

 
名稱
爆發規模
死亡人數
1889
 H3N2
中等
?
1918
 H1N1(西班牙型)
破壞性極大
五千萬至一億
1957
 H3N2(亞洲型)
中等
一百萬
1968
 H3N2(香港型)
溫和
一百萬
?
      

* H = 血凝素；N =神經胺酸酶

全球性大規模爆發以連續的波浪在地球循環，而現在並沒有辦法阻止新的全球性流行性感冒疫症病毒散播。這隻新的病毒品種會逐漸到達各個地方，會在一段幾年的時間裡感染所有人類。肺炎和流行性感冒的季節性多餘死亡率可能會維持一個高水平，好像1968年後的十年主要是A(H3N2)品種的感冒，在美國的45至64歲人士顯示出較高的死亡率。

圖2. 抗原位移 - 圖片來自National Institute of Allergy and Infectious Disease

其中一個全球性大規模流感疫症的特徵是較年輕的人士的死亡率會上升。在1968年疫症中有一半和流感有關的死亡、1957和1918年的疫症中大部分和流感有關的死亡都發生在年齡少於65歲的人士(Simonson 1998)。

1918

在二十世紀裡的第一個全球性大規模流感爆發在1918至1919年十二個月內差不多同時以三個分開的波浪在歐洲、亞洲和北美洲傳播(Barry 2004, Taubenberger 2006)。這在歷史上是最嚴重的爆發，因這爆發而死的人比在第一次世界大戰中死亡人數還多，一般相信那次最少有五千萬人死亡(Johnson 2002)。第一次波浪由1918年春天開始，雖然傳染性很高但並不是十分危險。當第二次波浪在9月侵襲，破壞性最強的疫症才在那時開始散播。

圖3：在流感爆發時的緊急醫院。Camp Funston, Kansas. Images from the 1918 Influenza Epidemic. Image copyright by National Museum of Health & Medicine, Washington, D.C. http://InfluenzaReport.com/link.php?id=19

1918年疫症的病毒十分危險並導致很多第二重細菌性肺炎感染而死亡的個案。第一重病毒性肺炎可以在兩天內將一個平時很健康的人殺死。很多嚴重個案的臨床症狀一點都不熟悉，有很多調查員甚至懷疑那是否流行性感冒(WHO 2005b)。1918年的症狀十分不平常，一開始被誤診為登革熱、霍亂、或傷寒症(Barry 2004)。

在不很嚴重的病症，大部份病人經歷了一般流行性感冒連同三到五天的發燒，接著就完全康復(Kilbourne 2006)。相對於之後的全球性大規模流感疫症爆發，在1918疫症裡大多數死亡個案在介乎15至35歲的年輕健康人士，而百分之九十九的死亡個案都發生在年紀小於65歲的人士身上。

從1918年用福爾馬林(formalin)固定保存的肺部解剖組織中所尋找回的病毒中提取的基因組RNA(genomic RNA)及一個來自於1918年11月被埋葬在永久凍土層的流感病人的肺部組織(Taubenberger 1997)使我們可以將全部8段1918年的H1N1的病毒RNA排序解碼(Taubenberger 2005)。調查所得H1N1病毒並不是一隻重組病毒(如1957和1968年爆發的病毒)，反而像是一隻適應了人類的完全像禽鳥病毒的品種。

1957

1957年的大型流感爆發是由H2N2引起，這是一隻在臨床病徵較1918病毒溫和的病毒。爆發很頻密地有爆炸性，但死亡人數比之前低很多。死亡率有明顯特徵和趨勢，和季節性爆發差不多，多出的死亡都集中在嬰兒和老人(WHO 2005b)。有其他慢性病的病人和孕婦有較大機會形成其他和肺有關的併發症(Louria 1957)。全球因這次1957大規莫爆發所增加的死亡人數約為1至2百萬。

1968

1968年的全球性大規模流感爆發也是一個較溫和的爆發。相對於1967至1968年的嚴重週期性爆發(最後一次H2N2爆發)和1975至1976及1980至1981的兩次H3N2週期性爆發，死亡率衝擊甚至比這幾次輕微(Simonsen 2004)。這次的死亡人數約為1百萬，而單在美國，多於50%因感冒死亡的個案發生在小於65歲的較年輕人口。血清考古學調查發現多數大過77歲的人在接觸這隻新爆發病毒之前已經有H3的抗體(Dowdle 1999)，而這些人身上的H3抗體有可能是在1968年H3N2全球爆發中保護這些年過77的老人。

由1968年至今，只有在1976年的一次錯誤預計了另一次全球性大規模疫症將會開始爆發(Dowdle 1997, Gaydos 2006, Kilbourne 2006)。

 

現在的情況

在歷史上主要的全球性大規模疫症平均每隔三十年就會出現，而現在一般都同意未來會有新一次的全球性大規模爆發。要預計下次爆發的流感病毒品種是不可能的。其中一種可能的病毒是禽鳥病毒品種H5N1，這病毒品種在東南亞已經成為野生水鳥和家禽的地區性疫症，並在最近由亞洲蔓延到歐洲和非洲。最新研究顯示1918疫症的病毒和禽鳥病毒在聚合酶蛋白質排列上只有10個胺基酸轉變，而最近流傳的一些高度致病的H5N1就帶有這些轉變(Taubenberger 2005)。

現在，H5N1禽流感仍然主要是禽鳥的疾病。物種的界限仍然十分明顯，雖然在很多地區在兩年內有過千萬的禽畜受到感染，只有少於200個被實驗室證實的人類感染的病症 (WHO 200601)。人類感染個案第一次於1997年記錄(Yuen 1998)，和高度致病的禽鳥流感病毒在家禽爆發同時發生。記錄的人傳人個案不多，衛生人員及與病人有接觸的家屬十分有限(Katz 1999,Buxton Bridges 2000)。在這些人中雖然有H5抗體，代表他們曾受感染，但並沒有嚴重個案發生。

沒有甚麼證據顯示接觸高致病性的禽流感H5N1之後會有少個案多是沒症狀的感染或只有溫和的臨床症狀。如果大部份都是沒症狀的感染，那在2006年3月21日報告的嚴重的人類H5N1感染導致55%死亡率(WHO 20060321)就不是那麼令人擔憂。可是，這些事件可能是個別例外的，最少在某些環境下。在一條有H5N1在家禽爆發並導致4人死亡的柬埔寨村莊進行的研究，從351個村民的血液樣本檢驗中，發現沒有更多的感染，不過很多村民都有很大程度和染病家禽的接觸(ProMED 20060322.0893 and Buchy, personal communication)。

直至現在，這個疾病主要影響小童和年青人。有116個病人由03年12月至06年9月的病人是在WHO網站上有詳細人口資料的，資料顯示50%是16歲以下，75%是30歲以下，90%是40歲以下的(Promed 20060211.0463)。這個年齡分佈的原因(接觸風險、疾病報告的偏差、內在的寄主問題等)仍是不清楚。同樣地，我們仍不知道遺傳組合怎樣和至甚麼程度影響對H5N1流感病毒感染的抵抗力(Promed20060216.0512)。

下一次全球大模模疫症預計將會使20億人染病。最好的情況，以1968年的溫和疫症為基礎，預計有二百萬至七百四十萬病症(WHO 2005b)。不過，假如我們將1918年流感病毒導致的死亡個案轉化到現在的人口，那全世界將可能有一億八千萬至三億六千萬死亡的個案(Osterholm 2005)。

 

對個人的衝擊

一個人在流感爆發中的命運，不論是一次週期性或全球性的爆發，都是多變的。有預計大約一半受感染的人會沒有任何病徵和症狀。其他人的臨床症狀由無熱的呼吸症狀像一般傷風，至不同程度由溫和至使人衰弱的發熱的疾病(Hoffmann 2006a)，還會引致其他毛病影響肺、心臟、腦、肝、腎和肌肉(Nicholson 2003)。

臨床的過程會受病人的年齡、之前已有的免疫力的多少、病毒的特性、吸煙與否、其他的病理、免疫力之抑制與懷孕(Nicholson 2003)。死亡通常是最初的病毒性肺炎或繼發的細菌性呼吸系統感染所引起，特別是有潛在的肺部或心肺疾病。小童和老人通常有最高風險建立嚴重併發症。不過在全球性大規模疫症下，死亡個案會轉移到較小的年齡組別(Simonson 1998)。

在人類來說，流行性感冒的亞型複製好像是受限於呼吸系統裡的上皮細胞。當有病毒進入細胞，它會導致複雜的細胞病變(cytopathic effects)，主要在柱狀上皮細胞(columnar epithelial cells)，它會停止細胞本身的蛋白質製造。缺少了必須的細胞蛋白會透過細胞壞死導致細胞的死亡(Yuen 2005)。對於一類流感品種有很多個人因素影響保護或增加死亡風險(Behrens and Stoll 2006)，而有很大機會遺傳因素會影響寄主容易感染與否。獨特的免疫力對抗某些病毒表位(epitopes)或某程度上的交叉免疫力能解釋為甚麼年過65歲的人不太受1918年大規模爆發的影響。類似的機制是否和最近的H5N1禽流感爆發所引致的奇怪年齡組別分佈有關仍是未知之數(ProMED 20060211.0463)。

H5N1在人類中的不尋常的嚴重性最初是被認為基於為數不少鄰近被切的位置的多個鹼性的胺基酸，是高度致病的甲型流感特有的一個特性(Subbarao 1998)。這些鹼性胺基酸的存在使該蛋白易受不同組織的蛋白?認得而導致H5N1對更多組織有更大的向性而它可以向肺部之外散播(Yuen 2005)。另外一個解釋是干擾素(interferons)是最主要被用作防止病毒蔓延致呼吸管道以外，而H5N1會阻慢這個內在對抗病毒感染的防衛。高度致病的H5N1病毒的非結構性基因(non-structural gene)使H5N1能對抗干擾素及腫瘤壞死因子-Alpha(tumor necrosis factor alpha)的抗病毒作用(Seo 2002)。H5N1病毒像是比H3N2或H1N1更可以引起高層次的促發炎細胞激素(pro-inflammatory cytokines)的轉錄(transcription)，而H5N1更是在巨噬細胞(macrophage)的促發炎細胞激素的有效的誘導物，其中最著名的是腫瘤壞死因子-Alpha(Cheung 2002)。這些機制最終會導致細胞激素大量出現和死亡(Peiris 2004)。

在兩個全球性疫症中間的季節性感冒疫症裡，兩次疫症中的流感的復原一般是平靜的。但在這個嚴重的人類H5N1流感個案中，死亡率是相當大的(WHO 20060213)。呼吸因難(Dyspnoea)、急性呼吸窘迫症候群(ARDS)及多重器官衰竭(multi-organ failure)是致命個案的主要臨床症狀(Hoffmann 2006a)，從症狀出現到死亡的中位數是九天 (n=76)(http://www.influenzareport.com/links.php?id=16)。

 

病毒

流行性感冒疾病是由巨體生物(macroorganisms)和微生物的利益衝突引起。我們在地球上不是孤獨的。

成功的要求

要成為引發全球性大規模疫症的品種，該流感病毒一定要具備下列要求。 它需要

  • 進入人類身體內並進行複製
  • 使人類生病
  • 能容易地在人與人之間傳播

最理想下，它需要比其他一同競爭的流感品種更具致病性。現在，那隻有可能成為大爆發的流感品種需要與現在流通的H3N2和H1N1品種競爭。

成功的先決條件是良好的適應力：適應人類的細胞、有能力去控制寄主細胞的生產機制來製造下一代、使該染病人士咳嗽和打噴嚏來傳播新的病毒。要成功的提示是毒性及新鮮感(Noah 2005, Obenauer 2006, Salomon 2006)：如果該病毒是真正全新的，絕大部份人類都不會有免疫力。該新病毒將能無限的侵入實質上所有的人類，並會有多於六十五億人類作為攝食場的地方。那是世界上其中一個最大的生物量(biomass)。

由一隻領導的流感亞型到一隻新的亞型的力量轉移被稱為「抗原飄移」，因為新病毒的抗原性特徵需要大幅度的轉移來避過全人類的免疫系統。「抗原位移」是甲型流感的主要改變使新的血凝素蛋白或/和神經胺酸酶蛋白出現。導致這個轉變的可能是因為1)新病毒的兩個來源的分裂基因組重組；2)動物病毒的逐漸突變(mutation)。要進行重組，新的可能導致全球性大規模爆發的流感病毒，一般來自禽鳥，和一種已有的人類病毒，即是H3N2和H1N1，需要同時感染同一個人體寄主細胞。在細胞內，從兩隻不同病毒而來的基因會重新排列成一隻全新病毒(其實它們並沒有性交，但是為了教學用途，這形象化的比喻還是可以的)。1957年和1968年的爆發就是這樣的發生了(圖2)。

重配未必是有可能為全球性大疫症病毒的最佳途徑。最新証據從來自1918大爆發的病毒的重組病毒基因的顯示，有一個或多於一個1918病毒的基因的病毒的有害性比當全部8個基因齊集時為低(Tumpey 2005)。1918病毒是獨有的：它好像不是由兩隻當時有的病毒重配所得，而是一隻透過逐步的突變去適應人類的完全的禽鳥病毒(Taubenberger 2005)。很可能那種新的適應了人類的禽鳥流感病毒在1918年的出現(n=1)會比重配病毒在1957及1968年(n=2)的出現更致命，但是這個推測是不科學的。有趣地，同時使人擔心地，1918病毒的幾個胺基酸轉變使這病毒和一般禽鳥病毒有的區別，同時也在一些高度致病的禽流感病毒品種H5N1出現，這顯示這些改變可能幫助病毒在人體細胞複製和增加致病性(Taubenberger 2005)。

 

病毒學

甲型和乙型流感病毒是有分段基因組(segmented genome)，由8段由890至2341個核酶酸(nucleotides)組成的單鏈RNA(single-stranded RNA)的套膜(enveloped)病毒(Gürtler 2006)。它們的結構是球狀或線狀，直徑為80至120納米(圖4和圖5)。流感病毒粒子(virion)的橫切面好像一個對稱的意大利香腸薄餅，有一塊圓形的香腸切片在中間，另外7塊就均衡地分佈在周圍(Noda 2006)。血凝素 (haemagglutinin, HA)及神經胺酸酶(neuraminidase, NA)這兩隻醣蛋白(glycoprotein)在抗原性的基礎上，甲型流感病毒可細分為16H (H1-H16[Fouchier 2005])和9N(N1-N9)亞型。血凝素是主要中和抗體的抗原，也用作病毒附上寄主細胞受體(receptor)。神經胺酸?是用作在細胞表面放出新製病毒粒子。現在只有H1N1和H3N2的亞型病毒在人類之間流傳。

圖4：禽流感的著色穿透式電子顯微鏡圖(TEM)。H5N1病毒(金色)養在MDCK細胞(綠色)。圖片來自CDC/ Cynthia Goldsmith, Jacqueline Katz, and Sharif R. Zaki, Public Health Image Library, http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp

 

天然貯存庫 + 生存

甲型流感病毒在很多不同物種出現，通常在雀鳥，特別是水鳥，感染通常主要在腸道和水路傳染，而且通常是無症狀的。東南亞的家禽鴨是主要甲型流感的寄主，同時它們在製造和維持H5N1病毒時扮演重要角色(Li 2004)。在泰國，H5N1病毒和大量自由放養的鴨有很大關聯，另外有關聯的是當地公雞及小雞，以及濕地，和人類。主要用作米產量為兩倍的濕地，那裡自由放養的鴨全年都在農地上，這個好像是高度致病性禽流感(HPAI)可以持續和散播的關鍵原因(Gilbert 2006)。

圖5：這個負色的穿透式電子顯微鏡圖(TEM)顯示一些病毒粒子的超結構(ultrastructural)細節。圖片來自： CDC/ Dr. F. A. Murphy, Public Health Image Library, http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp

高度致病性的禽鳥病毒可以長時間生存，特別能在低溫度生存(好像被糞便污染了的水)。在水中，病毒在22度可以生存4天，在0度更可生存30天以上。在凍結了的物質，病毒應該可以無限地生存下去。最新研究指出在2004年的H5N1病毒變得更穩定，可以在37度生存6天 ─ 在1997年的爆發病毒只能生存2天(WHO 20041029)。這病毒可以被熱(56度需要3小時或60度的30分鐘)及一般的消毒劑像福爾馬林及碘化合物殺死。

 

傳播

流行性感冒主要由受感染人士的鼻和咽喉因咳嗽和打噴嚏所噴出的水點(大於5微米)以人傳人方式傳播(圖6)。這些微粒並不會停留在空中，而是必需有短距離的接觸(最遠到3.6呎)作傳播。傳播也可以透過直接皮膚接觸或間接接觸呼吸系統分泌(觸摸被污染的表面後再觸摸眼睛，鼻或口)。一個人可以在病徵出現前兩天至病徵出現後5天散播流感病毒。兒童可以在十天或以上的時間散播病毒。

圖6：未受阻的噴嚏大約送出2000至5000粒充滿細菌的水點到空氣中。圖片版權來自Prof. Andrew Davidhazy, Rochester Institute of Technology. Used with permission. (http://www.rit.edu/~andpph)

因為流感病毒一般都是高度物種專一的，所以它們很少會超越界限而感染其他物種。這是由於它們取用不同的細胞受體。禽流感病毒會附上細胞表面的醣蛋白唾液酸半乳糖殘基(sialyl-galactosyl residue)，以2-3位連接，而人類病毒則會附上有2-6連接的唾液酸半乳糖受體部分。對於一隻禽鳥病毒要在人類之間容易地傳播，基本上它需要有得到附上2-6受體的能力使它可以進入細胞並在裡面複製。當一個胺基酸的替換可以很大地改變禽鳥H5N1病毒之受體專一性(Gambaryan 2006)，現在仍是不清楚哪個專有的突變能使H5N1病毒容易及持久地在人類中間傳播，但H5N1確存在可能的途徑可能突變及得到人類專一性的。

自1959年，人類感染禽流感病毒是罕見的。在數以百計的甲型禽流感病毒品種裡，只有4種是已知會感染人類的：H5N1、H7N3、H7N7和H9N2(WHO 200601)。除了H5N1外，人類感染通常都只會有溫和病徵，很少會導致嚴重疾病(Du Ry van Beest Holle 2003, Koopmans 2004)。H5N1來說，和死或有病的雀鳥有近距離接觸(如宰殺、拔毛、屠宰和準備)或在操場上接觸到雞隻的糞便應該是最主要人類感染的原因(WHO 200601)。

 

H5N1：進展

現在，H5N1在人類的感染仍是相對上很少，雖然一定有通過受感染家禽廣泛對病毒的接觸。這證明了物種的阻隔仍能成功地阻止禽鳥病毒H5N1去影響人類 ─ 即使它們已經流傳了十年左右。不過在過去幾年，H5N1品種好像變得更具致病性和擴闊了它們行動的範圍：

  • H5N1流感品種繼續進化(Li 2004)，有些病毒的複製有更廣的附上能力，可能是代表對人類寄主的某程度上的適應(Le 2005)。H5N1不止擴闊了禽鳥物種中的寄主範圍(Perkins 2002)，也在哺乳動物，自然地感染人類、老虎、豹、家貓和石貂(Keawcharoen 2004, Thanawongnuwech 2005, Amonsin 2006)。
  • H5N1病毒增加了在老鼠和雪貂身上的致病性(Zitzow 2002, Govorkova 2004)。
  • 最近顯示鴨子可以在17天內排出高度致病的H5N1品種(Hulse Post 2005)
  • 在2005年4月尾，超過6,000隻候鳥死於中國中部的青海湖自然保育區。在那之前，野鳥因高度致病禽流感病毒而死是很不尋常的(WHO 20050818)。
  • 來自不同地區(青海湖、尼日尼亞、伊朗、土耳其、俄羅斯、哈薩克斯坦和蒙古)的病毒全都顯示出獨特的突變，和使雀鳥和老鼠更容易致命有關聯。這個在過去很多個月的遺傳穩定性是不尋常和提出一個關於這病毒的可能性 ─ 在其高度致病的類型 ─ 這病毒已經適應了最低限度某些遷移性水鳥物種，同時和這些雀鳥在進化的平衡上一同存在，不會造成明顯的傷害，並和這些雀鳥一同在遷徙路線上移動(WHO 20060220)。
  • 在一個2005年在泰國中部進行未出版的研究裡，629隻狗中有160隻對H5N1有抗體(Butler 2006)。
  • 家貓通常被認定為對感冒有抵抗能力。不過當貓被餵一些被H5N1感染的雞隻時，貓會出現嚴重的病並將病毒傳播到其他貓(Kuiken 2004)。貓不只透過呼吸管道排出病毒，也可能透過消化管道(Rimmelzwaan 2006)，這提示新路線去傳播病毒給同類或其他哺乳類動物寄主是有可能的。在2006年2月，H5N1流感在一隻家貓(WHO 20060228)和一隻石貂(WHO20060309)身上發現，在德國的呂根島(Ruegen)，在那裡有多過100隻野生雀鳥在過去兩星期死亡。
  • 在2003和2004年分隔的人類H5N1品種比其他1997年來分隔出來的人類H5N1病毒顯示出本質上對雪貂有更高程度的有害性(Maines 2005)。

 

個人管理

嘗試不得到病毒，如果你染到牠們，嘗試去處理牠們。在流感的管理上這句醫學智慧可以翻譯成：1) 3條預防保衛防線(接觸預防、接種、抗病毒藥物的預防性使用)；2) 1條治療保衛防線(抗病毒藥物)。因為流行性感冒感染的本質 ─ 受感染人士可能在病徵出現前24至48小時已經可以傳染別人 ─ 接觸預防在一次季節性或全球性大疫症中差不多是不可能的，尤其是在我們這個高度流動性和人口密集的世界。

 

週期性爆發預防

接觸預防

基本個人衛生措施，早在一個世紀之前已被發明，這些仍是現在預防措施的基石。醫生要鼓勵病人的家屬定期洗手。一般來說，應該阻止人去觸摸自己的眼、鼻和口。盡量用所有方法減少噴嚏和咳嗽的衝擊 (WHO 2006a)。

疫苗

流感病毒疫苗是預防流感的第二個基石。在北半球的接種建議最好在十月開始。該疫苗的成份的建議每年會根據仔細調查各流通的品種而發放。建議高危人士應該接受對所有流行的野生型流感病毒的接種，包括年齡大於65的人(CDC 2005)，和那些有慢性疾病的特別是糖尿病、慢性呼吸和心臟疾病，和一些因其他疾病或相隨治療導致而致免疫障礙的病人。另外，所有衛生人員應該每年接受流感接種(CDC 2006b)。流感接種的比例基於幾個不同因素，包括醫生直接的建議和傳媒的報道(Ma 2006)。

在健康的已接種成年人裡，一劑之後的功效可以高至80-100%，在一些第一次接受流感接種的成人中，要過了兩劑之後的功效才達致上面的上平。當有其他潛在的條件(如HIV感染、腫瘤和腎移植)，功效會較低(Korsman 2006)；不過最終保護是基於誰已經接種和疫苗與流通病毒的競賽(Wong 2005)。

流感疫苗在65歲以上的人的功效和效率的證據已經被重新探討。良好配對的疫苗可以減少入院、肺炎、呼吸系統疾病、心臟病和死亡。效率方面住在家中的老人比在社區的老人為好(Jefferson 2005)。不活化疫苗(inactivated vaccine)可以減少患有慢性阻塞肺炎(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的病人的惡化(Poole 2006)。流感疫苗在兩歲以上的小孩也有效，但是兩歲以下的只有很少証據(Smith 2006)。活病毒的鼻噴劑好像比不活化疫苗更有效防止流感疾病。

抗病毒藥物

在一些人口裡，抗病毒藥物在那些未有接種或接種不足夠保護的地方可能是一個有用的選擇。有一點要強調的是抗病毒藥物的預防使用是不能代替國家健康機構建議的每年疫苗接種。

短期抗病毒藥物的預防性使用的適合者是那些高風險病人即是週期性疫症開始後才接種疫苗的，也包括與流感病人有高風險接觸的未接種人士。在某些例子裡，當時的週期性爆發是因為一種不在疫苗中的品種引起可以顯示預防的功效。在這方面需要更多資料可參閱Hoffmann 2006b。

在兩個現有的藥物組別中，金剛烷adamantane (金剛胺amantadine, 金剛乙胺rimantadine)最近受壓因為全球流行抗金剛烷adamantane的流感病毒由1994-1995年的0.4%上升至2003-2004年的12.3%(Bright 2005)。一般相信在中國的抗藥性上升是因為嚴重急性呼吸系統綜合症(SARS)出現後有很多人取用在藥房買得到的金剛胺amantadine (Hayden 2006)。在美國，2005-06年季度直至06年1月12日分離的甲型流感(H3N2)病毒中109/120 (91%)有在M2蛋白上位置31的胺基酸轉變，使病毒對金剛胺amantadine 和 金剛乙胺rimantadine有抗藥性(CDC 2006, Bright 2006)。基於這些結果，疾病預防控制中心(CDC)發出一個暫時的建議：金剛胺amantadine 和 金剛乙胺rimantadine 在2005至06年美國剩餘的流感季節不應該用作治療或預防甲型流感。在這期間，奧斯他偉oseltamivir 或 扎那米韋zanamivir應被選作抗病毒的藥物用作治療和預防流感。

週期性爆發治療

在一些不複雜的病例中，在床休息加上吸取足夠水份是絕大部分成年人和青少病人的治療選擇(Hoffmann 2006b)。抗生素應留作治療第二期細菌性肺炎。

一些較舊的藥物如金剛乙胺rimantadine和金剛胺amantadine只是對甲型流感病毒有效(CDC 2005)。可是在老人方面的數據很少；這些藥物有較多副作用；而且在2005/2006季度，CDC呼籲停止使用這些藥物(參閱上一章)。如果用了金剛乙胺rimantadine和金剛胺amantadine，重要的是減少對抗病毒藥物呈抗性的病毒的山現。金剛乙胺Rimantadine或金剛胺amantadine治療應該盡早停止，通常是治療開始後的3.5天，或病徵消失後的24-48小時(CDC 2005)。

新的神經胺酸酶(neuraminidase, NA)抑制劑已經獲得許可用作治療一歲以上奧斯他偉(oseltamivir)或七歲以上扎那米韋(zanamivir)的病人。這些藥物被指定用作一些不複雜的急性疾病而病徵只出現了少於兩天的病人身上。兩種藥的建議治療週期均為5天。

全球性大疫症預防

新的全球性大爆發感冒品種的問題是在地球上無處可躲。實際上任何一個人最終會被新病毒感染，不管他是一個巴黎的乞丐還是一個富有西方國家的總統。就算你在大爆發的第一波沒受病毒感染，你很有機會在第二波受到感染。如果你在第二波沒受感染，你都會在將來的週期性爆發中受到感染。如果一隻全新的大爆發流感品種取代其他成為使人患上流感的驅動者，所有人都需要發動保護性抗體反應對抗病毒 ─ 因為病毒極可能會在我們身邊很久。抗體會提供一些保護對抗新的流感品種，不過要製造抗體你需要被感染或受接種。

全世界65億人中有很大部份在新的全球性大疫症流感病毒來到時，短時間內將不會得到疫苗。當一隻新病毒被顯示出可以在人類之間有效地傳播，大約需要6個月的時間去開始製造相應的疫苗。所以疫苗的供應將會強烈地不足夠，要65億人全部接種更需要很多年時間去製造足夠疫苗。再加上製造疫苗的生產力集中在澳洲、加拿大、法國、德國、意大利、日本、荷蘭、英國和美國，可以預計疫苗的分佈將會被這些製造疫苗的國家所控制(Fedson 2005)。我們可以想像誰會先得到供應。

所以我們有理由去預計現在生存的人類中，大多數在很多個月內將不會取得疫苗或抗病毒藥物。沒有疫苗或疫苗來得太遲，個人將應找出一些策略去應付全球性大爆發的情況。要面對還是避開 ─ 這將是很多人會問自己的問題。

面對新的大爆發病毒而希望有一個好的結果，留下了時間的選擇問題。當然，現在有矛盾的證據關於被感染的最適當時機：

  • 在1918年週期性爆發中，第一波在春天的月份發生，比在秋天的第二波傷害要低(Barry 2004)。所以我們有理由去相信那些在第一波被感染的人在第二波時會有一些保護。這個說話支持盡早去面對一隻新的流感品種。
  • 可是1918年的第二波的詳細數據顯示相反的意見：當一個人在第二波中越遲受感染，他會死的可能性將會降低，而病亦會較溫和(Barry 2004)。那些越遲受流感侵襲的城市裡的人也比較少會受害。所以美國西岸城市較遲受感染，死亡率比東岸城市要低；澳洲直至1919年才受第二波侵襲，她的死亡率在已發展國家中是最低的(Barry 2004)。

傳染病普遍的現象是病原體(pathogen)在人類群體中進化會降低有害性。這對第二個選擇有利，即是盡量避開一隻新的流感病毒，越長越好。這個選擇的一個附加的優勢是大疫症開始後的數月內，醫療系統最初面對一個大型爆發所不能避免的混亂，將最少會有部份被解決。

避開流感的最極端方法是逃離到地球上偏僻的地方 ─ 哥西亞島的一條山區村落、利比亞沙漠或美國薩摩亞(Barry 2004)。這有可能有用，也可能沒有。如果直接及不受保護去面對新病毒是無法避免時，一些防護仍是可能的：面罩(但是面罩會否在所有地方都可得到？幾長時間？)製造社交的距離(不要去聚會，盡量留在家中) ─ 但是如果你是在一家巴黎超級市場做收銀員；在倫敦的地鐵做駕駛員；在柏林的中央郵政局做文員：這麼辦？如果你幾個月不工作你可以從甚麼地方得到金錢？你可以從世界撤離嗎？你可以從生命撤離嗎？

 

全球性大疫性治療

我們不知道下一次大疫症的流感品種會否對現有的抗病毒藥物有反應。如果下次疫症是H5N1病毒所引起，神經胺酸酶(neuraminidase, NA)抑制劑奧斯他偉oseltamivir和扎那米韋zanamivir將於計劃大爆發的對策時是決定性的(Moscona 2005)。當然，大部份人將不會取得這些藥物。這些藥物供應少而生產能力將很難提昇。即使在那些有儲備奧斯他偉oseltamivir的國家，分配供應少的藥物作治療將會引起不少的倫理問題。在一些已知財富不等的國家(一些非洲及拉丁美洲國家；美國)，社會動盪是可以預見的。

治療人類的H5N1病的經驗有限，而且已出版的臨床報告只包括很少病人(Yuen 1998, Chan 2002, Hien 2004, Chotpitayasunondh 2005, WHO 2005, de Jong 2005)。例如H5N1疾病中oseltamivir的治療的最佳劑量和為期多久仍是不確定的，所以提出下初步的建議(WHO 2005)：

  • 盡早開始奧斯他偉oseltamivir的治療。由於H5N1感染的死亡率仍然很高，即使病徵已經出現了8天仍應考慮治療，如果有證據顯示病毒仍在複製進行中(WHO 2005, de Jong 2005)。
  • 考慮在嚴重病例中提高奧斯他偉oseltamivir的劑量(成人一天兩次150mg )及更長時間繼續治療(7至10天或更長)(WHO 2006d)。

 

全球管理

在一次流感爆發時的管理在週期性爆發中定義是明確的，在全球性大爆發中定義就較不明確。

週期性爆發管理

在兩次大爆發中間醫學干預的基石是疫苗(可參閱CDC 2005的總結)。由於流感病毒不斷地突變，疫苗的成份需要每年重新檢查。製造疫苗是一個建立良好的過程：在每一年，在世界各地82個國家的流感監察中心將會留意流感的流行品種及觀察趨勢。世衛(WHO)就會決定那些品種將最似未來一年冬季的流行品種，接著疫苗製造商會開始製造疫苗。下一個北半球的冬季的混合的成份會在每年二月決定(WHO 2006b)，在九月會決定下一個南半球的冬季(要更多資訊，可參閱Korsman 2006 及 http://influenzareport.com/link.php?id=15 的圖)。估計病毒血凝素 (haemagglutinin)進化上的改變是困難而且並不會常常成功。在那些年份當預計的品種和真實的品種不配合時，由流感疫苗所得的保護可能低至30%。

 

全球性大疫症管理

請參閱Reyes-Terán 2006 and WHO 2006c。

嚴重全球性流感大疫症是罕見和不能預計的事件。處理未經修改的情況需要了解將來問題的大小。對人類健康的衝擊可能是高度可變的及可以用下列數字表達：

  • 受感染的人數
  • 臨床上病了的人數
  • 需要入院的人數
  • 死亡的人數

普遍認為下一次大疫症的第一年中，20億人將受新病毒感染而一半會有病徵。準確性較低的是需要入院人數和死亡人數的估計。在1957和1968年的大疫症中，估計多出的死亡人數達每個一百萬，對比1918流感大疫症中估計有五千萬人死亡。過去幾次流感大疫症的多出的死亡率由每十萬人的26至2777人不等(表2)。對應現在的世界人口，這些數字將轉化為一百七十萬至一億八千萬死亡。

表2：二十世紀大疫症中的死亡人數和下次大疫症的投射*

 
人口(十億)
死亡人數(百萬)
每十萬人
1918
1.8
50
2,777
1957
3.8
1
26
1968
4.5
1
27
下一次
6.5
1.7
26
下一次
6.5
180
2,777

數據根據 http://www.census.gov/ipc/www/world.html + http://influenzareport.com/link.php?id=20

有些國家如法國、西班牙和德國，所有原因的每年死亡率約為每十萬人中900人。一個破壞性極大的大疫症將可能，在短短幾個月裡，導致比平常一年多三倍的死亡。實際上，社會和經濟的崩潰將不同程度在所有國家出現。在這個災難廣泛被傳媒覆蓋的世界，結果的氣氛將會像在打仗時的情景。相反，一個像1968的溫和大疫症將會不被注意和不會對國家醫療系統和全球經濟有很大衝擊。

世界將可能重演像1918的情景的關注是基於觀察到現在散播的H5N1病毒和1918年大疫症的病毒有共通而使人擔心的特徵(Taubenberger 2005)。可是如果H5N1是有可能引發下次破壞性大的流感大疫症的話，為甚麼它仍未得到可在人類之間容易傳播的能力？在過去幾年裡，H5N1既有時間亦有機會去突變成一隻大疫症品種。為甚麼它仍未？如果它在近10年的時間也還未取得能力，為甚麼在將來它會這樣？在16種流感H的亞型中，只有3種(H1，H2和H3)已知能引起人類全球性大疫症 (1918, 1957, 1968, and probably 1889 [Dowdle 2006])，甚至有假設說H5病毒是先天地不能在人與人之間有效傳播。我們會否在某一天發現H5病毒不是很好可引起人類大疫症的，因為不是所有有可能的亞型都會重組成有效的人類大疫症品種？我們不知道。

除了逐步突變使一隻禽鳥流感病毒轉化成人類流感病毒，重組是第二個方法製造新的大疫症病毒。被這個現象引起的兩次全球性大疫症在1957和1968年發生。兩次大疫症都相對來說較溫和和本質上與1918年發生的不同。有些初步的實驗證據顯示1918年病毒的重組病毒的有害性比合作表達8個1918病毒基因要低(Tumpey 2005)。這是不是表示因人類和禽鳥病毒重組而發生的大疫症會較慢慢累積突變去由水鳥寄主「轉移」到人類寄主的大疫症溫和？我們不知道。

1918慘劇也許永不會重演。但是1918流感大疫症的確曾經發生，所以好的策劃代表做好最壞的準備。因為要估計下次大疫症會導致大約每十萬人中20或2,000人死亡是不可能的，國際社會應該準備應付這2,000人的數字。3條防衛線是封鎖，藥物和疫苗。

 

封鎖

封鎖和消滅在出現的全球性大疫症流感品種在來源點，估計是可以用抗病毒預防和社交距離措施來達成(Ferguson 2005, Longini 2005)。達致這個目的，世衛(WHO)最近開始建立抗病毒藥物的三百萬個療程的國際儲備用以分發至流感疫症爆發的地區(WHO 20000824)。

如果疫症不能在爆發初期被封鎖，快速干預最少可以延遲國際性的散播和贏得寶貴的時間。這個策略的決定性因素已經被建立(Ferguson 2005)。不過最佳策略有關如何使用抗病毒藥物的儲備仍是不知道，因為在源頭阻止一個初期的流感大疫症是從未試過的。

 

藥物

當一個大疫症在發生 ─ 同時仍未有疫苗供應 ─ 國家的反應會根據抗病毒藥物的供應。因為藥物的需求會高於供應，抗病毒藥物的儲備，無論是以膠囊還是大量活性藥物學上的材料，都被一些政府考慮為一個可行的方法。

那一隻藥物應該被儲備的爭論仍未停止。直至現在，主要奧斯他偉oseltamivir被用作神經胺酸?(neuraminidase)抑制劑的儲備。最近在嚴重H5N1感染中分離到的抗奧斯他偉oseltamivir品種之後，抗的奧斯他偉oseltamivir流感病毒對仍然有反應的其他抗病毒物質，應該要包括在治療甲型流感(H5N1)病毒感染的兵工廠內(de Jong 2005) ─ 用另一個講法：扎那米韋zanamivir。

金剛烷Adamantanes作為儲備藥用的作用就不大清楚。從2003年的中國病人中取得的H5N1病毒和在泰國、越南和柬埔寨的其中一條禽鳥和人類H5N1病毒譜系都對金剛烷adamantanes 呈抗藥性(Hayden 2006)。不過最近發現在印尼、中國、蒙古、俄羅斯和土耳其流通的品種對金剛胺amantadine仍然敏感 (Hayden 2005)。

在經濟衝擊上來說，有證據顯示儲備昂貴的神經胺酸酶(neuraminidase)抑制劑可能對治療病人有成本效益，假如有足夠存量支持，作為短期的短距離接觸後的預防(Balicer 2005)。在新加坡比較不同儲備藥物去治療和預防流感的政策時，那只有治療的政策有最高的經濟效益：足夠40%的人口的抗病毒物質儲備可以救回418條生命和省回四億一千四百萬，以五千二百六十萬的一個貨架壽命的成本。預防在高危的次人口中是有經濟效益的，那裡包括了78%的死亡，而在全球性大疫症時死亡率會高於0.6%。對有5%病症致命率的全球性大疫症的預防可以救回五萬人及節省810億(Lee 2006)。

當一個大疫症開始時，那些沒有抗病毒藥物儲備的國家將可能會買不到新的藥物。在這個情況下有建議指政府提供強制性牌照條款，准許非專利生產商在國內專利法下在本地製造抗病毒藥物或從非專利生產商以可接受的價錢入口(Lokuge 2006)。在歐洲，一些政府正嘗試建立足夠25%人口的神經胺酸酶(neuraminidase)抑制劑奧斯他偉oseltamivir的存貨。需要達致這個覆蓋的程度的治療劑量的數目是基於每天兩次標準療程的75mg而要持續5天。不過如果劑量是這個的兩倍，療程並要持續兩倍的時間(WHO 2005, WHO 2006d)會發生在為數不少的病人身上的時候，於是本來預算作25%人口的儲備可能比想像中更快用盡。

關於流感的藥物治療的詳細資料，可參閱Hoffmann 2006b。

 

疫苗

在理想的世界，在全球性大疫症開始的第二天我們會有65億枝疫苗：同時我們會需要有65億個針筒去注射疫苗：最後我們會有無限的衛生人員去注射疫苗。

我們不是生活在理想的世界。現在，世界的流感疫苗生產力每年有大約3億枝作三次注射的疫苗，大部份是在9個國家內製造的(Fedson 2005)。3億枝三次注射的疫苗劑量即是9億枝單劑量，足夠為四億五千萬人以最初的一枝和加強劑接種 ─ 假如H5N1疫苗有足夠的免疫性……

現在的流感疫苗是用受精雞蛋製造的，是一個建立了多過50年的過程(Osterholm 2005)。新科技可能有一天使我們可以製造更多疫苗(Palese 2006)。一隻夢想中的疫苗可提供對所有甲型流感亞型的廣譜保護(Neirynck 1999, Fiers 2004, De Filette 2006)，但這些疫苗仍在試驗中，要用作工業生產還需很多年時間。

 

分佈

當藥物和疫苗供應都有限時，醫療機構需要決定誰可以得到藥物和疫苗。誰應該最先得到短期供應的疫苗和抗病毒藥物：年輕人還是老人(Simonsen 2004)？如果標準是去估量醫療干預的效率即是「阻止的死亡數字」，那麼老人應該有優先權─ 估計他們可以對大疫症疫苗製造足夠的抗體反應。但如果關心的是如何去減少喪失了生命的年數(years-of-life-lost)，那麼疫苗應用在年輕和中年人身上會較好(Simonsen 2004)。

澳洲政府承認在全球性大疫症發生時，他們自己的抗病毒藥物的儲備是有限的及會保留及那些在保密的定量配給名單(Lokuge 2006)。他們是誰？醫生、救火員、警察，還是政客及其他貴賓(VIP)？專家要求一個決定優先次序的框架在大疫症開始前被建立，而且這個計劃應該事先被同意和要夠彈性去適應當時災難可能達到的程度(Simonson 2004)。

 

結語

從流行病學研究的好消息是過去的全球性大疫症都會發出警告訊號。在1918年春天，大疫症的一波在秋天的致命第二波之前六個月發生(Olson 2005)。亞洲H2N2流感病毒的特性在1957年的初夏被記錄，但是在美國顯著的死亡率到十月才出現 ─ 在1968年，在歐洲的死亡大疫症波在大疫症品種到達後一整年才達致最高(Simonson 2004)。二十世紀全球性大疫症的流行病學研究提供了一些下一次流感大疫症來臨時應預見甚麼的遠見(Simonson 2004)：

  • 死亡率衝擊是很難預計，不過轉移至較年輕的人是高度可能和65歲以下的人將會佔很大部分的死亡率。
  • 大疫症流感並不是一定像突然的風暴，接著是重回的晴天。反而死亡率可以幾年都維持一個高水平，在那時候有效的疫苗將有很高的需求。
  • 在二十世紀中的三次全球性大疫症中，主要的相關死亡在大疫症病毒出現後的六個月至一年發生，這顯示對不同年齡的死亡率和新流感病毒這兩項的強烈和及時的監察可以提供足夠時間去生產和分配疫苗及抗病毒藥物去阻止一部份，即使不是大部份，的死亡率衝擊。

下一次全球性大疫症會來臨，但我們不知道是甚麼時候。我們不知道會怎麼嚴重。會不會像上兩次在1968和1957年的大疫症般溫和，那時的新大疫症品種是基於現存的人類品種和一個禽鳥流感品種的重組？或者會不會像1918年大疫症般災難性？

只有未來會告訴我們。讓我們準備好！

 

 

參考

Golden Links

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Interviews

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Interview with Dr. Frederick Hayden on antiviral resistance in influenza viruses. 23 February 2006 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/8/785/DC1

Interview with Dr. Anne Moscona on the clinical implications of oseltamivir resistance. 22 December 2005 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2633/DC1

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